A.J. Prins Cultuurprijs

Opgaveformulier kandidaten 2012

Ondergetekende draagt de volgende persoon (personen) / organisatie voor omdat deze persoon (personen) / organisatie zich in het afgelopen kalenderjaar (2011) zeer verdienstelijk heeft / hebben gemaakt op cultureel gebied in Delft.

Naam:	*
Organisatie:
Functie:
Adres:	*
Postcode:	*
Plaats:	*
Heeft de prijs verdiend wegens:	*
Naam inzender:	*
Adres inzender:	*
Postcode inzender:	*
Plaats inzender:	*
Telefoon inzender:	*
Functie/relatie inzender:	*
Datum inzending:	*
	Alles met een * is verplicht.